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ご愛飲者様からのアンケート募集

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「清流伝説」水をご利用いただき誠にありがとうございます。
これからも、お客様により良い「清流伝説」水をご提供をしていくためにアンケートを募集しております。
ご意見ご感想がございましたら、下記のアンケートフォームにご記入の上、送信いただければ幸いです。
採用させて頂きましたアンケート内容は、本サイト「ご愛飲者様からのご感想」にて掲載させていただきます。(※お名前は、イニシャル掲載とさせていただきます)
掲載させていただいたお客様には500円分の図書券をお送りさせていただきます。
皆さまのご参加を心よりお待ち申し上げております。
尚、記念品をお送りさせて頂くにあたり、は必須項目とさせて頂きますので、記入漏れの無きよう宜しくお願い致します。
※設置店での受付は行っておりませんので、予めご了承ください。

お名前
ふりがな
性別 男性 女性
年齢  歳
ご住所 - 例)123-4567
市区町村名
番地以下等
お電話番号 例)01-2345-7891
メールアドレス 例)abc@defghi.com
購入店名 店舗名 
店   名 
月に何回くらい購入されますか?  回位
1回に購入される本数は? ペットボトル  回位
1日にどの位利用されますか? およそ  リットル
どの位の期間
利用されていますか?
 年  月から利用している
または  ケ月間利用している
どのように利用されていますか? 飲料に      料理に      その他
料理に利用されて
感想があればご記入ください。
(具体的に)
健康や肌に関して
感想があればご記入ください。
(具体的に)
※個人情報は、お便りの掲載・お礼の発送以外での目的で使用されることはありません。